En helsetjeneste i forandring

Informasjonsteknologien gir pasienten adgang til å søke informasjon om egen diagnose og behandlingsmuligheter på Internet. Men det kan være stor avstand mellom det som er behandlingsmessig mulig og hva som tilbys på sykehuset i hjembyen eller i eget land.

Helsetjenesten utvikles gjennom kompromisser mellom fag og politikk, og det kan oppstå en forventningskrise fordi det teknologisk mulige ikke er økonomisk mulig. Presset 'nedenfra', fra brukerne, kan komme til å få avgjørende betydning framover.

Men hvem er pasientene og hva sier prognosene om utfordringer til den framtidige helsetjenesten?

Helsetjenester på denpolitiske dagsorden 

Helsetjenester ansees stort sett enten som "varer/tjenester" på et marked eller som offentlige, rettighetsbaserte tjenester. De to formene medfører til dels ulike forhold mellom yter og mottaker.

Den som kjøper tjenester vil gjerne være sikker på at det han/hun får holder kvalitet og pris som kan sammenliknes med andre tilsvarende. Dette gjør forbrukerinformasjon og reklamasjonsrettigheter viktig. Likeledes blir begge parter opptatt av å sikre seg mot de store kostnader som det er tale om når det gjelder feil eller skader.

I det tilfellet at staten eier og driver helsetjenestene, og pasientenes rettigheter er fastsatt ved lov, gjelder til dels andre forhold. Individet har rettigheter, men må innordne seg fordelingsprinsipper og praktiske foranstaltninger for å komme til behandling. Mange nye forhold har likevel medført endringer i pasientenes muligheter til å ha innflytelse også i den offentlig eide helsetjenesten.

Innenfor pleie- og omsorgssektoren har en f.eks. i Norge i de siste årene innført en praksis med "pasientavtaler" eller kontrakter. Dette er ansett som viktig av flere grunner: pasienten eller brukeren må selv være aktivt bevisstgjort om sine rettigheter, kontraktene hjelper også til å strukturere forventninger i forholdet mellom tjenesteyter og mottaker. Videre er kontrakter viktige for å kunne evaluere hvordan omsorgs- eller

behandlingsforholdet utvikler seg over tid. Mange fagforbund i helsetjenesten argumenterer for større pasientinnflytelse. Det svenske Vårdförbundet har gjort seg til varme talspersoner for økt delaktighet, dialog og informasjon overfor pasientene.

I løpet av de senere årene er rettsapparatet blitt stadig mer tydelig som arena for å fremme pasientenes sak. Sakene er vanskelige å utrede og tar lang tid i rettsapparatet. En viss effekt av internasjonalisering kan spores på dette området både når det gjelder hvilke saker som tas opp (silikon, tobakksskader f.eks.) og hvordan de vinkles.

Klageordninger er viktige også som ledd i en større offentlighet rundt helsevesenet. Men samtidig kan det være et tankekors at de som leverer tjenestene blir mer synlige og sårbare.

Helsearbeiderne fungerer innenfor ra1runen av et system der de bare har begrenset innflytelse. Den økte utsatthet for helseprofesjonene reiser også spørsmål om hvordan utøverne skal kunne sikres gjennom forsikringsordninger mv.

Trekk ved samfunnsutviklingen

Tre viktige forhold framheves som særlig avgjørende for utfordringene til helsetjenesten fremover:

 1: Befolkningen blir eldre, og det blir stadig flere virkelig gamle.

2: Offentlig sektor restruktureres og mange reformer tar sikte på å begrense kostnadsveksten i helsesektoren.

3: Teknologiske endringer, f.eks. telemedisin, nye behandlingsteknologier og informasjonsteknologiske verktøy i administrativt arbeid får stadig større betydning.

Aldri har helsetjenesten behandlet så mange pasienter, og behandlingsformene er effektiviserte. Nye driftsformer med økt poliklinisk virksomhet har hatt stor betydning for liggetiden i sykehus. Omlegging av omsorgen til eldre og funksjonshemmede med vekt på hjemliggjøring og nedbygging av institusjoner, har knyttet pasientflyten nærmere til primærhelsetjenesten utenfor institusjon. Dette er en utvikling som foregår i land vi kan sammenlikne oss med og nyttiggjøre oss erfaringer fra. Det er viktig å være opptatt av den optimale bruken av tilgjengelig kompetanse, og også hvordan man kan organisere tjenestene for å nå helsepolitiske mål. Helsesektoren er en bransje der ny viten om behandlingsformer spres raskt.

Men også når det gjelder organisering ser vi klare internasjonale trender.

Restrukturering av økonomien ogh offentlig sektor 

Restrukturering av økonomien og offentlig sektor er en prosess som foregår med stor tyngde i hele den vestlige verden. Noen av de mest dramatiske forandringene, som for eksempel England opplevde under Thatcher, dreide seg blant annet om å importer den økonomiske tenkningen som er utviklet i USA med hensyn til helsesektoren.

Ønsket om å skape nye styringsformer og spre virksomhetsideologi fra privat sektor synes å ligge bak privatiseringstiltak og f.eks. i Norge, forslag om oppretting av aksjeselskap. En sterk og generell tendens er å skille mellom bestillere og utførere/ produsenter i den hensikt å skape en tydelig rollefordeling mellom bestillerne på den ene siden og utførerne på den andre.

Disse endringene medfører nye debatter om hvilket ansvar kommuner og fylker skal ha for de tjenester som leveres. Dessuten er det tiltakende oppmerksomhet rundt ansvarsforhold i arbeidsmiljøspørsmål.

Endringene kan også komme til å få følger for lønnsdanningen. Men hittil har en sett at en del av de private aktørene i Sverige, der privatiseringen har skutt stor fart, har lagt seg tett opp til det lønnsnivå og de mekanismer for lønnsfastsetting som har vært gjeldende i offentlig sektor.

Ny teknologisk utvikling med store følger

Ny teknologi, informasjonsteknologi og annet avansert mikroelektronisk verktøy, er en selvstendig faktor i bildet av den nye arbeidsorganisasjonen i helsetjenesten. Klare følger kan sees både på den administrative siden og i behandlingsformene.

Innføring av ny teknologi virker inn på standardisering av oppgavene og oppgaveløsning, for blant annet å kunne kople virksomheten opp mot økonomiske styringsverktøy.

Ny teknologi i behandlingen har også virket inn på - og synliggjort - forholdet mellom de profesjonsbaserte rollene i helsetjenesten.

Telemedisinen viser at det i mange tilfeller ikke er nødvendig med en lege i ‘begge ender’, en sykepleier kan sitte ved siden av pasienten i Finnmark, mens spesialisten i Tromsø foretar sin diagnostiske virksomhet.

Nye sykepleieroller - ikke bare flere sykepleiere?

Dette er en debatt som opptar Nordens sykepleiere og deres organisasjoner.

For å få et visst inntrykk av hva det konkret kan være snakk om vil vi se litt nærmere på noen internasjonale erfaringer:

Internasjonalt framheves sykepleieprofesjonen som mye av nøkkelen til kvalitativ utvikling i både forebyggende arbeid og støtte til pasienter som lever i eget hjem med kroniske lidelser eller svekket funksjonsevne på grunn av høg alder.

Sykepleiernes potensiale som selvstendig førstelinje i forebygging, primærhelsetjeneste og som 'bro' for pasientene i perioder mellom behandling i sykehus og opphold i eget hjem, er tegnet i flere studier. Fra USA er det rapporter om sykepleiere som 'driftere' av nye klinikker og prosjekter. Her er de såkalte substitusjonsstudiene viktige (Saltman og Figueras 1996).

Familiesykepleieren er en tittel/funksjon som en har gode erfaringer med på bakgrunn av slike substitusjonsstudier fra USA (Salisbury & Tetterseil 1988). Her ivaretar sykepleieren kontakt med hele familien og over tid, langt på vei etter mønster fra den gamle familiedoktoren.

En 'Nursepractitioner' har lisenser som går langt utover hva vi hittil har sett i Norden og utfører mange av de diagnostiske og terapeutiske oppgavene de tradisjonelle 'feldshers' ivaretar i områder og land med dårlig legetilgang. I USA er dette en profesjonsrolle med stor utbredelse. De utfører de fleste oppgaver som hører under preventiv medisin og kan lede personal ved egne klinikker og kan også arbeide i akuttmedisin.  Nurse practitioners'   virke er studert inngående, og resultatene viser at de skårer meget høyt på pasienttilfredshet og behandlingsresultater. Noe av begeistringen for denne gruppen er knyttet til overbevisende resultater om kost/nytte-effekter.

En ny forståelse og ny praksis har medført at mennesker med alvorlig sykdom og kroniske lidelser vil veksle mellom perioder der de ligger på sykehus, og perioder der de bor i eget hjem, men er avhengige av oppfølging.

Da blir sykepleieren en bro. Man antar at dette vil være stadig mer aktuelt som alternativ for pasienter som tar ansvar for egenomsorg, men som ikke har den inngående kunnskapen om klinisk oppfølging og administrering av avansert utstyr som en spesialutdannet sykepleier kan ha.

Litteraturen gir også gode beskrivelser av andre nye roller: prosjekt-/programleder som står i spissen for pasientskoler eller spesielle forebyggende programmer, sykepleieren som 'informasjonsmegler' overfor pasienter som leter etter behandlingsmuligheter, sykepleieren som samarbeider med forsikringsselskap som har egne forebyggings- og/ eller rehabiliteringstiltak, arbeidsmiljø- eller HMS- eksperten mv.

I Sverige hadde en i 1999 fått etablert mer enn 100 virksomheter, klinikker o.l. som ledd i Vårdförbundets 'Starta eget' - program.

Alle disse nye rollene - og det er flere enn dem som er nevnt her - viser oss at det foregår endringer i sykepleiernes virksomhet som ledd i utviklingen av helsetjenesten og som virkemidler for å tilpasse bruken av sykepleiernes kompetanse til pasientenes behov. Med utvidelsen av sykepleiernes roller vil det bli flere muligheter for sykepleiere til å finne en tilpasning som gir dem en følelse av å være 'rett person på rett plass'. Vi har mange utdannede sykepleiere som ikke er i jobb i helsetjenesten, men som får bedre utviklingsmuligheter og bedre lønn i andre sektorer der deres kompetanse også etterspørres. Men pasientene vil ha dem tilbake. Det er knapt noen yrkesgruppe som har så godt omdømme som nettopp sykepleierne.

Det kan ligge store muligheter i å stille spørsmål ved den måten vi hittil har tenkt omkring bruken av sykepleieres kompetanse. Deres kompetanseprofil gjør dem særlig viktige i møte med framtidens utforminger; det spørs om vi har råd til å la være å lytte til deres erfaringskunnskap når vi lager design for framtidens helsevesen. Det kan komme til å koste, men det er sannsynlig at nødvendige investeringer i sykepleierne vil gi store og sikre avkastninger. Når de aksjonerer, får de befolkningens og brukernes støtte. Deres perspektiver har med andre ord høy legitimitet. Hva skjer med legitimiteten til politikere dersom de velger å overhøre dem?

Men vil ikke nye sykepleierroller medføre en enda større etterspørsel etter deres kompetanse, og er det ikke først og fremst viktig å utdanne flere eller importere fra andre land? Sannsynligvis ville flere av sykepleierne fortsette lenger som aktive yrkesutøvere i sitt fag dersom vi fikk en utvikling av mer differensierte roller.

Arbeidspresset i institusjonshelsetjenesten er meget stort, noe som sammen med lønnsnivået medfører at mange velger seg bort. Samtidig er realiseringen av mange av de nye behovene for differensierte tjenester til gamle og kronisk syke avhengig av at vi har god tilgang på sykepleiere også utenfor institusjonene.

OECDs studie av sykepleiernes situasjon i medlemslandene har en rekke anbefalinger som nettopp tar sikte på å sikre at sykepleiere kan være aktive i yrket sitt over lengre deler av livsløpet og gå inn i de mange nye rollene som det er grunnlag for å fylle med sykepleiere. Da vil også presset på institusjonshelsetjenesten lette, ferdigbehandlede pasienter kan få tilbud på laveste effektive omsorgsnivå og sykepleierne kan få andre karriereløp enn nå.

Artikkelen ble publisert i april 2000